Hintergrund:

Der bestehende Rahmenvertrag und damit verbundene Vergütungsvereinbarung war von der BKK zum Ende des Jahres 1997 gekündigt worden. Der betroffene Pflegedienst versorgte jedoch weiterhin die Versicherten der Beklagten und stellte dafür die früheren Beträge in Rechnung. Die BKK hatte die vom Pflegedienst eingereichten Verordnungen genehmigt, jeweils aber mit der Erklärung verbunden, dass sie nur bereit sei nach den von ihr vorgegebenen Sätzen abzurechnen. Begründung für die deutlich niedrigeren Beträge: Die Versorgung der Patienten hätte durch andere, vertraglich gebundene Pflegedienste zu diesen niedrigen Preisen sichergestellt werden können. Als das Gericht die Krankenkasse aufforderte mehrere dieser Pflegedienste zu benennen, verweigerte diese weitere Erklärungen und vertrat die Auffassung, dass es ausreiche, wenn sie einen Pflegedienst benennen könne, der eben genau die Patienten versorgt hätte, um die es im Streit geht.

Begründung:

Diese Begründung ließ das Gericht jedoch nicht gelten, sondern kam stattdessen zu dem Schluss, dass es nicht ausreicht, wenn die BKK vor Ort nur einen anderen Pflegedienst benennt. "Die Krankenkassen haben einen Sicherstellungsauftrag für alle Versicherten, so dass sie auch über entsprechend viele Pflegedienste verfügen müssen. Zudem steht die Argumentation der BKK dem Recht des Versicherten auf freie Wahl des Pflegedienstes entgegen. Und Wahlrecht bedeutet nun eben, dass nicht nur ein Pflegedienst angeboten werden kann", erklärt Rechtsanwalt Klemens Erhard.

"Das Urteil bedeutet für die Pflegedienste jedoch nicht, dass wieder nach den alten Vergütungssätzen abgerechnet werden kann", erklärt LfK-Geschäftsführer Christoph Treiß. "Denn wenn die Krankenkassen nachweisen, dass sie die Versorgung ihrer Versicherten durch Pflegedienste sicherstellen können, die zu geringeren Vergütungssätzen arbeiten, gibt es für einen höheren Vergütungsanspruch keine Anspruchsgrundlage mehr."

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Der Landesverband freie ambulante Krankenpflege NRW e.V. (LfK) vertritt die Interessen von rund 500 ambulanten Pflegediensten in Nordrhein-Westfalen.