Laut MDS fielen die Abrechnungsprüfungen für fast zwei Drittel der überprüften ambulanten Pflegedienste ohne Beanstandungen aus. Damit hatten mehr als ein Drittel der Dienste eine oder mehrere Auffälligkeiten zu verzeichnen. Das klinge auch in den Ohren der Experten zunächst einmal nach viel, findet Christoph Treiß, Geschäftsführer des LfK. "Man muss allerdings die Begrifflichkeiten im Auge behalten: Eine Auffälligkeit ist nicht gleich eine Falschabrechnung und schon gar kein Betrug", erläutert er.

Vertragliche Regelungen enthalten oft Stolperfallen

Ein Blick auf die Zahlen des MDS zeigt: Nur in wenigen Fällen waren Leistungen nachweislich gar nicht oder seltener erbracht worden, als es die Rechnung angab. Dies kam im Bereich der Grundpflegeleistungen, die nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) von der Pflegekasse zu tragen sind, bei 56 bzw. 61 von 5.884 Pflegebedürftigen vor – einer Größenordnung von jeweils gerade einmal einem Prozent. Eine große Rolle spielen auch die vertraglichen Regelungen zwischen Pflegeanbietern und Kassen, die oft hohe Anforderungen an Planung und Dokumentation stellen. "Der Bericht spricht für den SGB XI-Bereich in 5,9 Prozent der Fälle von Auffälligkeiten bei der Frage nach der vertragskonformen Erbringung der Leistungen", erläutert Treiß. "Doch nur in knapp zwei Prozent wurde festgestellt, dass die Leistung nicht oder nicht vollständig erbracht wurde."

Auch im Bereich der medizinischen Behandlungspflege, die von den Krankenkassen bezahlt wird, spielen die vertraglichen Regelungen eine wichtige Rolle und werden von den Prüfern gesondert auf Einhaltung kontrolliert. Im MDS-Qualitätsbericht ergibt sich daraus ein ähnliches Bild wie bei der Grundpflege: In 7,1 Prozent der Fälle war eine "vertragskonforme Leistungserbringung … nicht nachvollziehbar", heißt es. "Dass Leistungen – unabhängig von der Vertragskonformität – nicht oder nicht vollständig erbracht wurden, kam aber auch hier lediglich in 1,65 Prozent der Fälle vor", stellt Christoph Treiß klar. Die Zahlen bezüglich der vertragskonformen Leistungserbringung deuten daher auch auf die häufig hohe Komplexität der vertraglichen Vereinbarungen hin, beispielsweise im Hinblick auf das Meldeverfahren von angelernten Kräften oder bei den Regelungen zur Vergütung bestimmter Fallkonstellationen – wenn mehrere Patienten gemeinsam versorgt werden oder ein Pflegebedürftiger mehrere Leistungen erhält.

LfK-Forderung: Formale Hürden abbauen!

In Nordrhein-Westfalen stolpern nach Erkenntnis des LfK viele Pflegedienste über formale Hürden. "Hier heißt es, klare und unbürokratische Regelungen zu treffen", so Treiß. "So haben wir bereits im vergangenen Jahr mit den Kassen vereinbart, dass das Meldeverfahren für die angelernten Kräfte deutlich vereinfacht wird – der verminderte Aufwand kommt auch den Krankenkassen entgegen." Auch die Zahl der tatsächlichen Falschabrechnungen liegt in NRW nach LfK-Erfahrungen deutlich niedriger als es der MDS-Bericht nahelegt. Die meisten "Auffälligkeiten" lassen sich zwischen Pflegedienst und Kasse schnell lösen.

"Natürlich ist jeder Betrugsfall einer zu viel und schadet dem Ruf einer ganzen Branche", erinnert der LfK-Geschäftsführer. "Es ist daher dem MDS nicht anzulasten, dass er die entsprechenden Zahlen veröffentlicht. Allerdings sollte gleichzeitig eine Einordnung stattfinden, denn ohne das nötige Hintergrundwissen führen solche Berichte lediglich zu mehr Verunsicherung gerade bei Pflegebedürftigen."

Hintergrund: 5. Pflege-Qualitätsbericht des MDS

Der MDS hatte für seinen fünften Qualitätsbericht Daten aus den Qualitätsprüfungen bei 13.304 Pflegeheimen und 12.810 ambulanten Pflegediensten in ganz Deutschland ausgewertet. Kontrolliert wurde in den Prüfungen auch die pflegerische Versorgung von fast 175.000 Pflegebedürftigen. Die Abrechnungsprüfungen im ambulanten Bereich, die zum 15. Oktober 2016 mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) eingeführt und bis Ende Dezember 2016 für den Qualitätsbericht erfasst worden waren, bezogen sich auf rund 6.000 Pflegebedürftige.